Estudio de infertilidad mediante cuantificación de la hormona antimuleriana.
La hormona antimülleriana (AMH) ejerce su principal acción fisiológica en el crítico periodo embrionario de la diferenciación sexual de un individuo.
En las mujeres, la producción de AMH se da en la etapa adulta, a partir de las células de la granulosa del folículo ovárico. Tanto en hombres como en mujeres, la AMH es producida exclusivamente por las células somáticas que rodean a las células germinativas, lo cual le confiere una alta especificidad. La AMH se postula como un marcador biológico de la acción de ambos tipos celulares.
AMH es producida por las células de la granulosa de los folículos pre-antrales y antrales pequeños. Se expresa en el folículo, en varios estadios de la foliculogénesis y parece declinar durante el proceso de maduración final y la luteinización. Concretamente, ejerce un papel inhibitorio en el reclutamiento de los folículos primarios y el crecimiento folicular FSH-dependiente.
Numerosos estudios avalan con certeza, que los niveles de AMH no presentan variaciones durante el ciclo menstrual, lo cual es coherente con el crecimiento continuo y no cíclico de los folículos pequeños. Los niveles de AMH son escasamente detectables después del nacimiento, tienen un pico después de la pubertad, coincidente con la activación del eje gonadal y van declinando con la edad hasta la menopausia. Por tal motivo su concentración es predictiva para determinar la RESERVA OVARICA (RO).»
La RO puede definirse como el tamaño del grupo de folículos ováricos y la calidad de sus ovocitos.» La base fisiológica de la disminución de la RO, es la pérdida progresiva y constante de los folículos ováricos, por medio de la atresia y la apoptosis. A mayor edad cronológica de la mujer, va disminuyendo la reserva ovárica y por lo tanto la función reproductiva. La edad cronológica en sí misma, es un pobre indicador de la edad reproductiva o de la RO.
A partir de los 37-38 años se acelera la perdida folicular y la mujer comienza con un estado de subfertilidad, aunque se mantengan ciclos menstruales regulares, ovule y sus niveles hormonales sean normales. Un 10 % de las mujeres sufre un envejecimiento ovárico prematuro, donde el declive de la capacidad reproductiva se acelera a partir de los 30, de los 20 años, o incluso antes.»
Para detectar precozmente la condición de envejecimiento ovárico, se debe medir la reserva ovárica.»
¿Cómo se evalua la reserva ovárica?
Se puede evaluar mediante pruebas endocrinas y/o ecográficas. Las endocrinas incluyen: FSH, estradiol, Inhibina B, y Hormona Antimülleriana, en el 3º día del ciclo. En la ecografía se realiza el conteo de folículos antrales en fase folicular temprana y esto tiene un buen valor predictivo.»
La inhibina B y el estradiol, son producidos por los folículos antrales pequeños en respuesta a la FSH; con la declinación del pool de folículos, los niveles séricos de Inhibina B y estradiol disminuyen y subsecuentemente aumentan los niveles séricos de FSH. Estas hormonas, son parte de un sistema de feed-back, por lo cual sus niveles no son independientes el uno del otro.» Tanto los niveles de AMH, como el conteo de folículos antrales disminuyen con la edad, existiendo una mayor correlación positiva entre estos dos marcadores, que entre AMH y FSH, estradiol e Inhibina B, en el 3º día del ciclo.»
Los cambios en los niveles séricos de AMH, ocurren relativamente temprano en la secuencia de eventos fisiológicos que acompañan a la declinación de la función reproductiva. Comparada con la FSH, que comienza a elevarse recién cuando los ciclos se tornan irregulares, AMH tiene un mejor perfil, pues podría mostrar cambios cuando la ciclicidad es aún normal.»
Todos estos datos sugieren que la AMH puede ser utilizada como un marcador del envejecimiento ovárico y por lo tanto un excelente indicador de la reserva ovárica. AMH permite predecir la declinación de la RO con la edad y de detectar el inicio de la menopausia. La posibilidad de evaluar la población folicular de la gónada, constituye un punto crítico, en el estudio del estado endocrino y reproductivo de la mujer en condiciones fisiológicas y más aún en determinadas patologías.»
En las pacientes con disminución ovocitaria congénita o adquirida, la disponibilidad de cuantificar AMH, para precisar el nivel de suficiencia ovárica, es muy importante, ya que es un parámetro accesible y de mínima invasividad, que facilita la caracterización de la edad del ovario.» «
Otras aplicaciones clínicas de la AMH
- Marcador de la respuesta ovárica en tratamientos de reproducción asistida: Los niveles séricos de AMH son más bajos en pacientes con pobre respuesta ovárica, que en aquellas con respuesta normal. Clínicamente es muy útil cuantificar la AMH en un ciclo espontáneo, previo a la estimulación. Niveles elevados de AMH podrían predecir una hiper-respuesta a la estimulación ovárica, lo cual correlaciona con el riesgo del síndrome de hiperestimulación ovárica.»
- Síndrome de ovario poliquístico (SOP): Numerosos estudios demuestran que los niveles aumentados de AMH en suero y en líquido folicular, estarían indicando la existencia de este síndrome. En estas pacientes, el pool de folículos antrales se encuentra aumentado, hay alteración de la folículo-génesis, disturbios en el proceso de selección del folículo dominante y por lo tanto anovulación. En el SOP, los folículos no producen grandes cantidades de estradiol, probablemente debido a una disminución de la actividad aromatasa de los mismos; como AMH también inhibe actividad aromatasa, podría contribuir a potenciar la severidad de este trastorno.»
- Marcador tumoral ovárico: Además de causar la regresión de los conductos de Müller en el embrión masculino, AMH inhibe el crecimiento de las células del cáncer epitelial de ovario. Los carcinomas serosos humanos provienen del epitelio superficial del ovario, que se invagina para formar el conducto mülleriano, durante la vida embrionaria. Varios estudios confirman la naturaleza mülleriana de este tipo de tumores. AMH podría ser usado en la detección de estos tumores y en los de células de la granulosa, utilizándola en su tratamiento y pudiendo controlar la terapia con la cuantificación de la misma»
- Además, AMH se utiliza para monitorear la reserva ovárica en pacientes cancerosas pre y post quimioterapia.
AMH como marcador testicular
En los varones, la AMH es un buen marcador del grupo de células de Sertoli funcionales y nos permite evaluar la función testicular.»
La medición de AMH también es útil para determinar la presencia de tejido testicular y así diferenciar, en varones prepuberes con testículos no palpables, entre anorquia (ausencia de AMH) y criptorquidia bilateral (AMH dentro del rango normal). También puede ayudar en los complejos casos de genitales ambiguos o estados intersexuales, como seudohermafroditismo masculino y el hermafroditismo verdadero, junto con la determinación de testosterona.»
En los pacientes con diagnóstico de azoospermia secretora, resulta importante establecer si existen espermatozoides en el testículo que puedan ser recuperados por diversas técnicas y con dicho material efectuar un procedimiento de reproducción asistida de alta complejidad, como el ICSI. En estos casos, la cuantificación de AMH en plasma seminal, parecería ser un buen predictor de la existencia de espermatozoides en la biopsia testicular, pues sus valores son mayores en los hombres con espermatozoides, que en aquellos con ausencia de espermatogénesis. La medición de AMH puede también tener importancia clínica para la evaluación de la función espermatogénica del testículo maduro.
Cuantificación de la hormona antimuleriana
La clonación del gen de AMH (1986) ha permitido la purificación de una AMH recombinante y la puesta a punto de su cuantificación por métodos Inmunoenzimáticos, considerado un método ultrasensible de primera generación, que permite realizar la cuantificación en suero. Este método presenta una alta sensibilidad y especificidad, siendo sus principales ventajas: rapidez, sencillez y confiabilidad.
Los valores de referencia son los siguientes:
Mujeres mayores o igual a 14 años / Concentraciones mayores a 4 ng/ml»
Premenopáusicas: 0.3 a 3.9 ng/ml
Menopáusicas: menor a 0.3 ng/ml
En Bimodi ofrecemos la cuantificación de la hormona antimuleriana:
- En la mujer, la concentración de AMH es un marcador endocrino ideal de su reserva ovárica, reflejando no solo el tamaño del pool de folículos ováricos, sino también, la calidad de sus óvulos. Se dice que AMH es producida solo por los folículos saludables.
- La AMH permite determinar la edad biológica del ovario, no siempre coincidente con la cronológica, establecer un pronóstico reproductivo en caso de envejecimiento prematuro y aplicar tratamientos adecuados.
- En el varón, es un buen marcador de las células de Sertoli funcionantes, antes de la pubertad. En el adulto, AMH tiene importancia clínica para la evaluación de la función espermatogénica del testículo maduro.
Referencias
- Viser , Jong, Laven and Themmen : Anti- Müllerian hormone : a new marker for ovarian function-Reproduction ( 2006 )131, 1-9.»
- Ebner,Sommergruber, Moser, Shebi y col. : Basal levels of anti- Müllerian hormone is associated with oocyte quality instimulated cycles- Human Reproduction (2006) Vol. 21, Nº 8.2022-2026″
- Feyereisen, Mendez Lozano, Taieb, Hesters, Frydman and Fanchin :Anti- mülleriana hormone clinical insights into a promising biomarker of ovarian follicular status. Reproductive Biomedicine Online (2006);12(6) 695-703